Den 27 december 1991 är ett datum som ringer påminnande i mångas öron, kanske än mer namnen Gottröra. Några minuter efter start från Arlanda finner piloterna att man har stora problem. Is från vingarna har lossnat och åker in i motorerna som efter ett tag slutar att fungera. Efter ytterligare någon minut kraschar SAS flight SK-751 genom en skog och sedan på en åker. Planet var en MD81 vilket har motorerna monterad längst back på flygplanskroppen, vilket gjorde den extra känslig för is som lossnar från vingarna.

Som tur var uppstod det inga dödsfall på grund av olyckan, dock en del allvarligt skadade passagerare och besättningsmän.

I en dokumentär sänt på radio intervjuades besättning och passagerare som varit ombord. Bland annat en av passagerarna som också var pilot till yrket, där han beskrev att han rusade in i cockpit för att se om han kunde hjälpa till. Piloterna slet då med att få liv i de stannade motorerna, vilket den inrusande piloten själv övat flera gånger. Dock inte inom SAS utan när han var stridspilot i Flygvapnet.

Han hade under nu sin tid på SAS tagit fram egna checklistor för att bland annat starta om motorer som lagt av.

”Men vänta nu ett tag”, säger du kanske, ”egna checklistor?” Jo, det är riktigt att det var han tvungen att göra efter att ha stött på flera gånger hos dem som utarbetar manualer och checklistor, och bara mötts med ointresse. De som tog fram manualer, checklistor, regler och riktlinjer satt på en egen avdelning vid högkvarteret och hade dåligt utbyte med de piloter som dagligen flög. Att motorerna skulle stanna som nu skedde, var inte sannolikt och inte heller något som behövde övas eller finnas instruktioner för.

Denna motvilja hade lett till att piloterna i tjänst helt enkelt gett upp med att försöka påverka materialet. Det var ändå ingen idé. Det är precis vad som händer när det inte fungerar, människor ger upp.

Det är otroligt viktigt att ha en tydlig och transparent process för hur förslag på förbättringar skall hanteras i organisationen. Att förbättra arbetet måste vara en naturlig del i det dagliga arbetet och inte något som diskuteras en gång per år på en kick-off eller samlas ihop i en förslagslåda som inte töms allt för ofta.

Om ingen är intresserad av att ta emot förslag på förbättringar, så kommer inte heller någon i längden att vara intresserad av att lämna förslagen. Människor vill påverka sin egen situation och förbättra sitt sätt att arbeta. De förslag som de ser måste också vara upp till dem att implementera, efter att ha gjort en konsekvensanalys i hela flödet.

Då, under 1990-talet eller nu för den delen, borde inte SAS haft en egen avdelning för skapande av manualer, som inte är direkt kopplade mot besättningen och deras aktuella erfarenheter. Jag hoppas och utgår från att SAS har genomfört förbättringar på detta område och tagit lärdom av det som skedde.

För att snabbt övergår och se på din egen organisation; hur hanterar ni nödvändiga förbättringar i dokument, manualer, regler och riktlinjer? Hur kan ni förbättra ert förbättringsarbete i organisationen?

Dela och kommentera gärna texten på Facebook.

Matts